El personal dice que el centro de salud estudiantil de la UCD no informó a los pacientes sobre pruebas de ITS contaminadas

En septiembre de 2019, un estudiante de UC Davis dio positivo por clamidia, una infección de transmisión sexual, en el Centro de Salud y Bienestar Estudiantil del campus. Sólo había un problema, recordó el personal médico: ella no había tenido relaciones sexuales. Ante la insistencia de la paciente, un médico accedió a volver a realizarle pruebas antes de recetarle el tratamiento. Esta vez el resultado fue negativo.

Para realizar pruebas de clamidia, los Servicios de Consejería y Salud Estudiantil, que administra el centro de salud, utilizaron una prueba de amplificación de ácido nucleico, una tecnología avanzada que suele ser muy precisa. El resultado falso preocupó a los médicos y al personal médico.

El 15 de octubre, los líderes de SHCS discutieron el tema en una reunión. “Hace 3 semanas un proveedor tuvo un paciente con resultado positivo para clamidia (prueba de hisopo). El paciente no estuvo de acuerdo, por lo que se volvió a realizar la prueba con un análisis de orina y resultó negativo”, indica el acta de la reunión. Más tarde ese día, el laboratorio descubrió que el resultado positivo de clamidia de un segundo paciente era falso.

La clamidia es una de las ITS más comunes en el mundo. La prueba es rápida y sencilla, y la enfermedad se puede tratar eficazmente con antibióticos. Si no se trata, puede causar daños duraderos que aumentan el riesgo de infertilidad y embarazo ectópico.

Debido a que la enfermedad sólo se transmite a través del sexo, un diagnóstico de clamidia también puede tener consecuencias sociales dramáticas, especialmente para personas en relaciones que suponían eran monógamas. "Si el paciente no tuvo relaciones sexuales con otra persona, entonces se supone que su pareja lo engañó", dijo Ina Park, investigadora de ITS y profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Francisco. "Psicológicamente, puede ser devastador".

Durante casi un mes, SHCS detuvo sus pruebas internas de clamidia para investigar los resultados erróneos. El centro de salud concluyó que las deficiencias en su protocolo de control de infecciones provocaron contaminación, lo que “creó algunos falsos positivos”, dijo a The Enterprise la directora de SHCS, Margaret Trout, aunque era imposible saber cuándo comenzaron los problemas o cuántos resultados estaban contaminados.

En los meses anteriores, de julio a septiembre, 44 estudiantes dieron positivo por clamidia en el centro de salud estudiantil, según un informe interno. Pero tres años después, el personal médico temía que a muchos de esos pacientes nunca se les informara que sus diagnósticos se basaban en resultados cuestionables. "Parece que intentaron mantener esto lo más silencioso posible", dijo un miembro del personal.

En el centro de salud estudiantil, el personal clínico recogía muestras de pruebas de clamidia de los pacientes en las salas de examen del piso de arriba, las almacenaba en la clínica hasta por unos días y las llevaba abajo al laboratorio para su procesamiento, generalmente los martes y jueves.

El 16 de octubre, el día después de que SHCS descubriera el segundo falso positivo, el centro de salud suspendió sus pruebas de clamidia. Durante los días siguientes, especialistas de Hologic, el fabricante de la máquina de diagnóstico SHCS utilizada para procesar las pruebas de clamidia, visitaron el centro de salud varias veces. Después de confirmar que la mecánica de la máquina funcionaba correctamente, encontraron problemas de control de infecciones en ambos extremos del proceso de prueba.

En agosto de 2019, tras una actualización técnica publicada por Hologic, el personal del laboratorio redujo la limpieza de una rejilla que contenía muestras de pacientes dentro de la máquina después de cada uso a una vez por semana. El nuevo protocolo estaba respaldado por estudios, dijo Hologic, pero cuando SHCS informó a la compañía sobre los falsos positivos, un especialista de Hologic aconsejó al laboratorio que desinfectara las rejillas de muestras "con más frecuencia de lo recomendado", según un correo electrónico interno. "La causa sospechosa [de los falsos positivos] fue la contaminación del estante que contiene las muestras dentro de la máquina de diagnóstico", dijeron los líderes de SHCS.

Los registros internos muestran que también hubo problemas durante la recolección de muestras. Después de tomar muestras de los pacientes y colocar los hisopos en tubos de recolección, el personal médico colocaba todos los tubos en un solo recipiente, generalmente un vaso de papel azul, en lugar de almacenar las muestras de cada paciente en su propia bolsa de riesgo biológico, un estándar de la industria. "Revisamos el proceso de recolección y descubrimos que el contenedor de recolección real tiene fallas y puede permitir la contaminación cruzada", dijo Tanya Mcmanus, directora asociada de servicios clínicos, en un correo electrónico interno. Si la clamidia entraba en el exterior de un tubo de recolección, o si estaba en el guante de un trabajador de la salud, explicó un miembro del personal, podría propagarse a otros tubos y contaminar las muestras cuando la aguja de la máquina perforara el tabique del tubo para analizar la muestra.

"Había varios lugares donde podría haber ocurrido contaminación", dijo un miembro del personal. Después de descubrir los falsos positivos, la supervisora ​​de laboratorio de SHCS, Marsha Lucio, tomó muestras de las superficies del laboratorio y de las salas de examen en busca de rastros de clamidia. La cubierta de uno de los racks de muestras de la máquina dio positivo. Un par de meses después, también lo hizo una mesa de trabajo en una sala de examen.

Decenas de correos electrónicos internos, actas de reuniones y otros documentos, que The Enterprise obtuvo a través de solicitudes de registros públicos, proporcionan una imagen detallada de la respuesta diaria del centro de salud estudiantil a las pruebas contaminadas. Indican que SHCS trabajó diligentemente para identificar y corregir sus problemas de desinfección antes de reanudar las pruebas de clamidia a mediados de noviembre de 2019. Está menos claro qué hizo SHCS, que se financia con las cuotas de los estudiantes y atiende a muchos de los aproximadamente 40.000 estudiantes de UC Davis, para notificar a los pacientes. que dieron positivo por clamidia mientras esos problemas estaban presentes.

Las pautas de la industria recomiendan a los proveedores de atención médica que revelen errores que podrían haber afectado a los pacientes. "Retener información sin el conocimiento o consentimiento del paciente es éticamente inaceptable", afirma el Código de Ética Médica de la Asociación Médica Estadounidense. Si un centro médico descubriera que sus pruebas de ITS no eran confiables, tendría el "deber ético de notificar a las personas que pueden haber obtenido resultados falsos", dijo Park, profesor de la UCSF, coautor de las pautas de tratamiento de ITS de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. .

En noviembre de 2021, varios empleados de SHCS, que participaban directamente en las pruebas de clamidia a los pacientes, se acercaron a The Enterprise con una preocupación persistente. Sospechaban que SHCS nunca les informó a más que unos pocos pacientes sobre las pruebas contaminadas. "Esto podría haber roto los matrimonios de los pacientes o sus relaciones a largo plazo", dijo un empleado. "Todavía estoy molesto por eso".

La directora médica de SHCS, Cindy Schorzman, el director médico asociado, Amanjit Sekhon-Atwal, y Trout, director de SHCS, desempeñaron un papel en la respuesta a las pruebas contaminadas. Se negaron a ser entrevistados para esta historia. En colaboración con la oficina de comunicaciones de UC Davis, los líderes de SHCS proporcionaron respuestas colectivas por escrito a las preguntas de The Enterprise, que un portavoz del campus dijo que deberían atribuirse a UC Davis. Dijeron que respaldaban la forma en que el centro de salud estudiantil manejó la información a los pacientes sobre las pruebas contaminadas.

SHCS tenía un software que podría haber utilizado para generar una lista de pacientes que dieron positivo por clamidia durante un período de tiempo elegido. Entonces, normalmente, el centro de salud habría enviado a esos pacientes un “mensaje por lotes” a través de su portal confidencial para pacientes. Pero cuando descubrieron las pruebas contaminadas, los líderes de SHCS “favorecieron una comunicación más sensible entre médico y paciente”, dijeron, y nunca enviaron ningún mensaje al respecto.

“Se recomendó a los proveedores que discutieran la situación con sus pacientes, aunque la oportunidad de volver a realizar la prueba pudiera haber pasado debido al tratamiento, reconociendo que un diagnóstico positivo podría haber causado estrés a los estudiantes o sus parejas”, dijeron los líderes. Sin embargo, los documentos internos, las entrevistas con el personal médico y las respuestas de los líderes de SHCS a las preguntas de seguimiento indicaron que los únicos proveedores que recibieron esa instrucción fueron los pocos cuyos pacientes dieron positivo durante una sola semana a mediados de octubre, casi dos meses después de que SHCS dijera dejó de limpiar adecuadamente su máquina de pruebas y al menos tres semanas después de identificar el primer falso positivo.

Debido a que no había evidencia de un plan sustancial de atención al paciente en los cientos de páginas de correos electrónicos y otros registros que obtuvo The Enterprise, el periódico pidió a SHCS que proporcionara documentación que demostrara que a los médicos se les dijo que se comunicaran con los pacientes sobre las pruebas poco confiables. En respuesta, los líderes de SHCS citaron un solo documento que, según dijeron, confirmaba “este enfoque”, un correo electrónico que Schorzman envió a Sekhon-Atwal, entonces supervisor del personal médico, el 18 de octubre de 2019. “Los proveedores cuyos estudiantes tuvieron resultados positivos esta semana deben comunicarse directamente a sus estudiantes”, dice el correo electrónico. Según las actas de la reunión, tres pacientes dieron positivo (uno de ellos falsamente) por clamidia esa semana.

En las semanas y meses anteriores, decenas de personas más dieron positivo. Cuando The Enterprise preguntó a los líderes de SHCS quién, si es que hubo alguien, les informó a esos pacientes sobre la contaminación, los líderes parecieron contradecir su afirmación de que informaron a los pacientes que ya estaban tratados, "en reconocimiento de que un diagnóstico positivo podría haber causado estrés a los estudiantes o sus parejas". ”, y sugieren que contactar a esos pacientes no era una prioridad. "Dado que cualquier repetición de la prueba sería negativa para las personas después del tratamiento, el esfuerzo principal fue fomentar la extensión a aquellos que potencialmente aún no habían sido tratados", dijeron. Según el personal de SHCS y los expertos médicos, generalmente se necesitan unos días como máximo para diagnosticar la clamidia y prescribir el tratamiento.

Las directrices de ética médica dejan claro que los errores clínicos deben revelarse independientemente de sus implicaciones para el tratamiento. "Es importante que la gente sepa la verdad", dijo Park.

El Enterprise pasó meses investigando si los proveedores de SHCS, de hecho, discutieron la situación con más de unos pocos pacientes y no encontró evidencia de ello. Ante la posibilidad de que se elaborara un plan de divulgación sin dejar rastros documentales, el periódico pidió a SHCS que concertara una entrevista con cualquier proveedor que informara a los pacientes sobre las pruebas contaminadas. SHCS se negó a hacerlo. Cuando The Enterprise contactó directamente a docenas de personal médico, incluidos varios proveedores, Trout envió un correo electrónico al personal con un "repaso" sobre una política de medios de Asuntos Estudiantiles de UC Davis, que les dice a los empleados que "deben negarse a hacer comentarios" si se les acerca un periodista.

A pesar de esa política, varios proveedores hablaron con The Enterprise. Hicieron pruebas y trataron regularmente a los pacientes para detectar clamidia, y recordaron la contaminación en 2019, pero no lo discutieron con sus pacientes porque pensaron que la administración se habría encargado de ese tipo de atención. “La situación me resulta familiar, pero no sé cómo se manejó”, dijo un proveedor. "Habría sido una cuestión de laboratorio o administrativa".

Pedir a los médicos que notificaran a los pacientes sobre un error que no era suyo habría sido impopular e inusual, dijeron el personal médico y los proveedores, y agregaron que "no había ninguna razón para no enviar un mensaje por lotes". Hasta donde ellos sabían, no hubo un esfuerzo coordinado por parte de los médicos para comunicarse con sus pacientes. "Eso no sucedió", dijo un proveedor.

En total, The Enterprise entrevistó a ocho empleados de SHCS que estaban familiarizados con las pruebas contaminadas, y todos solicitaron confidencialidad porque no estaban autorizados a hablar con el periódico. Cuando el personal médico se enteró durante las entrevistas de que los líderes de SHCS dijeron a The Enterprise que “no se enviaron mensajes por lotes (masivo)” a los pacientes sobre la contaminación, concluyeron que muchos simplemente nunca fueron informados. "Es un problema enorme desde la perspectiva de la atención al paciente", dijo un empleado de alto nivel. "Si un paciente tuviera que hablar con su pareja, esa conversación podría haber ido muy mal".

Los documentos internos no revelan un esfuerzo explícito por parte de SHCS para ocultar información sobre las pruebas contaminadas. Sin embargo, el personal médico dijo que se les había comunicado poco al respecto, y varios describieron un ambiente de trabajo que disuadía al personal de tomar iniciativas, particularmente en torno a cualquier cosa que pudiera poner en riesgo la reputación del centro de salud. “Lo peor que podría pasar es que reciban una queja de un paciente”, dijo un miembro del personal.

En 2020, UC Davis realizó una encuesta sobre la experiencia del personal, solicitando comentarios sobre cualidades como la colaboración, la cultura y el liderazgo. SHCS obtuvo una puntuación inferior al promedio del campus en 19 de 20 categorías. Recibió puntuaciones especialmente malas en la adopción de medidas, la toma de decisiones y la comunicación. “La triste verdad es que son los estudiantes quienes están pagando el precio más alto por la gestión fallida aquí”, dicen las actas de una reunión de personal de 2021.

Los líderes de SHCS atribuyeron el desempeño del centro de salud en la encuesta y las quejas registradas durante las reuniones a la pandemia, cuyo costo entre los trabajadores de la salud estaba bien documentado. Pero el personal le dijo a The Enterprise que la moral era un problema constante y los registros internos pintan un panorama preocupante tanto antes de la pandemia como recientemente.

Según los correos electrónicos, el personal expresó alarma por el deficiente control de infecciones antes de las pruebas contaminadas: un correo electrónico de junio de 2019 describía un espéculo almacenado en un área limpia “aún con fluidos corporales”. – pero aquellos que abogaron por estándares más altos enfrentaron intimidación y represalias. En 2021, se “sospechaba que un empleado había dejado una rata” en el escritorio de un miembro del personal que expresó su preocupación sobre el control de infecciones, según correos electrónicos internos. Una semana después, el miembro del personal salió por la puerta de su casa y descubrió que uno de sus autos había sido atacado con huevos y el otro tenía una llanta cortada. En una denuncia formal, dijo que la etiquetaron de “soplón” después de presionar para que se mejoraran las prácticas de higiene.

Esta semana, una supervisora ​​de SHCS envió a los asistentes médicos un correo electrónico con el asunto “INTIMIDACIÓN”, diciendo que había solicitado una reunión con la alta dirección “para discutir el comportamiento preocupante” de un grupo de personal médico.

“Fue increíblemente tóxico”, dijo un ex empleado que trabajó en SHCS durante varios años. Otros describieron “una cultura constante de intimidación” y reuniones de personal en las que estallaban gritos que hacían llorar a la gente. Los líderes de SHCS dijeron que “no estaban al tanto de una situación” como esa, aunque los registros escritos sugieren cierto grado de hostilidad durante algunas reuniones. “Por favor, vete si siempre te quejas”, dice el acta de una reunión de 2021. "Hay otros trabajos".

En ese entorno, dijo un empleado, "las personas hacen las cosas basándose en si tendrán problemas o no, no en función de si es lo correcto para el paciente".

A partir de este mes, los empleados de SHCS seguían preocupados por el control descuidado de las infecciones. Después de las pruebas contaminadas, el personal volvió a algunas de las prácticas problemáticas que expuso. “Todas las muestras de laboratorio deben estar en una bolsa de laboratorio para riesgos biológicos, no use un vaso”, recordó Schorzman al personal en un correo electrónico en junio. "Sólo un paciente por bolsa". Hasta donde sabía el centro de salud, ningún resultado se vio afectado.

Desde el otoño de 2019, SHCS realizó pruebas de competencia periódicas y no descubrió más falsos positivos, según los líderes de SHCS. Este verano, el centro de salud estudiantil envió 10 muestras positivas y 10 negativas de pruebas de clamidia al Centro Médico de UC Davis como parte de un programa de control de calidad, y todas demostraron ser precisas. “Los servicios de asesoramiento y salud estudiantil imponen los más altos estándares de higiene y control de infecciones”, dijeron los líderes de SHCS.

Se descubrió que las prácticas de laboratorio y control de infecciones del centro de salud cumplían plenamente durante las inspecciones de acreditación, que se realizan cada tres años, en 2018 y 2021. En 2020, una organización de acreditación independiente también acreditó a SHCS, aunque clasificó sus prácticas de pruebas de competencia cerca del final. de un grupo de más de 750 laboratorios médicos pares en todo el país.

Durante el año pasado, SHCS hizo esfuerzos para mejorar la moral y las comunicaciones, dijeron sus líderes. Introdujeron un correo electrónico semanal sobre "aspectos clínicos destacados" de Schorzman, el director médico, y reuniones mensuales de Zoom donde los empleados podían hacer preguntas de forma anónima. "UC Davis es una comunidad que valora los comentarios críticos", dijeron los líderes de UC Davis y SHCS. Agregaron que el campus "está comprometido a proporcionar y mantener un entorno seguro y libre de toda forma de acoso".

Los líderes de SHCS señalaron que durante el tiempo en que se encontró contaminación en sus pruebas de clamidia, es casi seguro que algunos pacientes, como aquellos que se hicieron la prueba porque sus parejas tenían clamidia, resultaron verdaderamente positivos. De hecho, según un informe interno, la tasa de positividad en el verano y el otoño de 2019, incluso con los falsos positivos, no fue inusual para el centro de salud estudiantil, una indicación de que muchos de los resultados probablemente eran precisos.

No obstante, el personal médico dijo que, cuando SHCS descubrió que la contaminación había causado resultados de ITS inexactos, el centro de salud tenía la responsabilidad de informar a todos los pacientes que podrían haber sido afectados (en los meses anteriores, hubo unas pocas docenas que dieron positivo), al menos desde atrás. Por lo que sospechaba, el problema comenzó. "La conclusión es que no retrocedieron unos meses y se comunicaron con los pacientes, como deberían haberlo hecho", dijo un miembro del personal médico. "No hicieron lo correcto con nuestros pacientes".

— Comuníquese con Caleb Hampton en [email protected]. Síguelo en Twitter en @calebmhampton.

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